诸华光医生的科普号

射波刀是一种全身适用的高精度放疗设备，可以治疗各种实体肿瘤，通过合理的计划设计，给予短周期、局部高剂量的治疗（可高于常规放射治疗的等效剂量），并且不增加对周围组织造成的损伤。我的专长是包括颅内、脊柱在内的神经系统肿瘤的综合治疗（手术、放射外科、药物），对于肺癌SBRT（SBAR）有相当的经验。尤其擅长颅内转移瘤、各类神经鞘瘤（听神经、三叉神经、后组颅神经）、颅底脑膜瘤（海绵窦、岩斜区、颈静脉孔区）和脑干肿瘤的治疗，拥有2000例以上的病例的治疗、随访经验。以下提供我的多种联系方式。1、患者微信号可以直接联系到我。有需要咨询射波刀治疗事宜或治疗后情况咨询可使用。ps：请不要消费医生的善良和时间，微信号是给有迫切需要的病人服务的，主要回答诊后病人的问题。对于首次咨询的，我可以免费回答疾病是否适合某些治疗方法，但如有更深层探讨，请尊重劳动尊重知识价值。我的医院内门诊收费80人民币一次，我相信一次恰当的诊治价值远超这两位数，所以包括本网站服务在内也仅是象征性收费。==================================================================2、微信公众号：doctorzhg 或 华山射波刀诸华光或 扫描下方二维码：不定期推送射波刀相关文章及我的治疗心得。=================================================================3、好大夫在线（www.haodf.com）我的主页二维码

复旦大学附属华山医院射波刀应用5年的总结作者：王恩敏 华山医院射波刀治疗中心成立于2007年11月， 2007年12月18日开始治疗第一例病人， 5年来累计治疗病人3000例。其中神经系统肿瘤占65%，体部肿瘤占35%。在体部肿瘤中，肺癌占第一位，肝脏肿瘤和脊柱椎体肿瘤并列占第二位。华山医院射波刀治疗中心是国内射波刀治疗例数最多的中心。射波刀是一种放射治疗设备,它不是万能机器，治疗病人时一定要按照适应症进行治疗，这样才能取得理想的效果。射波刀的治疗效果不完全依靠机器，更重要的是掌握机器的医生、物理师和治疗技术员。伽玛刀的发明人瑞典神经外科教授Lars Leksell 说：傻瓜使用一个工具（机器）还是傻瓜。有责任心、认真负责、对治疗精益求精的医生和一个优秀的治疗团队，是取得良好治疗效果必需条件。下面介绍华山医院射波刀治疗中心治疗肺癌的经验，目的是让更多适合射波刀治疗的肺癌病人获益。射波刀治疗初期我们选择一些癌症晚期病人，和一些我们有十分把握的病人进行射波刀治疗，这些癌症晚期病人获得症状改善，提高生活质量的效果，我们也积累了治疗经验。肺癌的发病率：根据我国大城市癌症发病率的统计结果，上海、北京、天津、武汉、哈尔滨等城市，肺癌的发病率和病死率居恶性肿瘤的首位。肺癌根据病理组织学特点分为九大类：1.1 鳞癌1.2小细胞癌1.3 腺癌：1.4 大细胞癌：1.5 腺鳞癌1.6 伴有多形性/肉瘤样/肉瘤成分的癌1.7 类癌1.8 唾液腺型癌1.9 无法分类的癌临床上，将肺癌简单分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌和大细胞癌等）。射波刀治疗肺癌的历史：2003年斯坦福大学（Stanford University），首先报道了射波刀治疗肺癌，射波刀一次照射15Gy。2006年意大利报道了利用射波刀呼吸追踪技术治疗肺癌的介绍，同年荷兰学者报道射波刀治疗肺癌的经验，斯坦福大学报道一次照射25Gy治疗肺癌的研究结果（副反应大）。2007年美国弗洛利达大学（Florida University）报道了射波刀治疗I期非小细胞肺癌的随访结果，治疗后1年肿瘤的控制率为93.2%，4.5年的控制率为85.8%。根据国外的报道，I期周围型非小细胞肺癌的2年控制在95%左右。华山医院射波刀治疗中心治疗的肺癌病人多数是高龄老年病人和一些肺癌晚期病人，但是我们根据病人情况，制定个体化治疗方案，取得了令人满意的治疗效果，5年累计治疗肺癌300例。我们采取的治疗方案和国外报道治疗3次的方案略有不同，我们通常采用治疗4次或5次的方案，少数病人治疗6次甚至7-8次。我们发现，用射波刀照射4次或5次，每次照射剂量适度降低，增加照射次数，治疗的总剂量不变，治疗后的副反应轻，肿瘤控制效果良好。射波刀治疗非小细胞肺癌(腺癌、鳞癌、大细胞癌、腺鳞癌)的适应证:1. 小的I 期周围型肺癌，肿瘤直径小于3cm：是射波刀治疗的最佳适应证2. 高龄老年病人，周围型肺癌，肿瘤直径可放宽到5cm：是射波刀治疗的良好适应证3. 小的中心型肺癌，肿瘤对气管或支气管的侵犯不重，手术切除困难的病人，可以选择射波刀治疗联合化疗（或靶向治疗）4.肿瘤压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征病人；或纵隔淋巴结转移压迫气管或上腔静脉的病人；射波刀可以作为姑息性治疗手段，起到改善症状，提高生活质量的作用。射波刀治疗是一种局部的放疗，射波刀治疗后，如果病人身体状况好，仍需要联合化疗或靶向治疗等综合治理。下面简单介绍华山医院射波刀治疗的肺癌病例 病例1：病人70岁，体检时发现右侧肺癌，由于有的内科疾病不能耐受手术，选择射波刀治疗。这种周围型小肺癌是射波刀治疗的最佳适应证，效果好，副反应轻，病人治疗后2-3周内有劳累疲惫的感觉，1个月后疲劳症状基本消失。治疗后1年肿瘤消失。下面是病人射波刀治疗时的CT图像和治疗后2年2个月复查的CT图像（如图１和图２）。图1 射波刀治疗时的图像，图上的彩色曲线为射波刀等剂量曲线图2 射波刀治疗后2年2个月，肿瘤完全消失，局部有较轻的放射损伤，病人没有任何不适的症状。 病例2，病人78岁，周围型肺癌（非小细胞肺癌），肿瘤直径大于5cm，肿瘤的体积大（89cm3）。这类较大的周围型肺癌是射波刀治疗的良好适应证。我们采取分阶段治疗的方案。第一次照射4次，每次剂量9Gy，一年后肿瘤缩小了，再次射波刀治疗。射波刀治疗后病人无不适症状，虽然复查肺部CT显示肿瘤病灶仍然在那里，但是长期不发展，这可能是肺的放射性损伤或是肿瘤坏死后的纤维化，病人已经正常生活了4年，身体状况非常好。（如图３和图４所示）。图3 左侧周围型肺癌，肿瘤较大。A和B：第一次射波刀治疗时的CT，肿瘤最大直径68mm。C和D：射波刀治疗后1年肿瘤缩小，再次射波刀治疗。图上的彩色曲线为射波刀治疗时的等剂量曲线。图4 射波刀治疗后复查肺部CT。E和F：第一次射波刀治疗后1年半（第二次治疗后半年），左侧肺癌缩小。G和K：射波刀治疗后4年，肿瘤仍然保持在缩小的状态，肿瘤周围有肺大泡，但是病人没有不适症状，4年来生活质量高，没有不舒服的感觉。 病例3：病人75岁，因咳嗽肺部CT检查发现右侧肺癌（中央型，非小细胞肺癌），肿瘤紧邻大支气管。由于病人体制弱无法手术治疗，选择了射波刀治疗。射波刀治疗后，由于体质弱不能耐受化疗，未做任何治疗。射波刀治疗后病人恢复良好，没有任何不适的症状，生活质量高。但是1年后复查PET—CT，治疗的肺癌消失，左侧肺部出现新的肿瘤（如图５和图６）。图：5 右侧中央型肺癌，射波刀分次治疗，照射6次。图上的彩色曲线为射波刀治疗的等剂量曲线。图６ 射波刀治疗后1年复查ＰＥＴ－ＣＴ显示：右侧中央型肺癌消失，没有代谢活性，但是左侧肺部出现新的肿瘤。由于病人的全身情况不能接受化疗，射波刀治疗后没有化疗，但是病人无不舒服症状，和正常人一样。再次射波刀治疗左侧肺癌。病例4：病人74岁，周围型肺癌手术后3年半，最近1月出现左面部和左肩部水肿，胸部CT检查发现纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉，病人表现为上腔静脉综合征，并出现气短（需要吸氧）。射波刀分次照射纵膈淋巴结转移，小剂量，多次照射。治疗后2周病人症状开始改善，1月后恢复正常。复查肺部CT显示纵膈转移病灶消失（如图7所示）。图7 射波刀治疗纵膈淋巴结转移。A、B和C：射波刀治疗时的图像，图上的彩色曲线为等剂量曲线，分次射波刀治疗。D、E和F：射波刀治疗后1个月复查增强胸部CT显示，纵膈淋巴结转移病灶消失。病例5：肺癌术后化疗心包膜转移（以后上传图像）。病人曾经开胸试图手术切除心包膜上的转移瘤，但是未能切除，然后射波刀治疗。射波刀治疗后，病人正常上班，转移灶明显缩小，PET——CT显示代谢降低。病例6: 一位老年病人，发现左侧中心型肺癌，由于肺功能差，无法手术。我们给病人做了射波刀治疗，治疗后病人的症状改善。1年后复查PET-CT，发现射波刀治疗的肿瘤缩小，无代谢活性，右侧肺部出现新的肿瘤，再次射波刀治疗（如图10和图11所示）。图10： 左侧中心型肺癌，射波刀治疗前后的变化。A:射波刀治疗前（黄颜色的部分为肿瘤）；B：射波刀治疗后1年肿瘤明显缩小，PET-CT检查显示肿瘤没有代谢活性。肿瘤周围有放射性肺损伤，但是病人没有症状。图11： 射波刀治疗后1年，右侧肺部出现新的肿瘤，再次射波刀治疗。由于病人高龄和全身体质弱，病人拒绝全身化疗。

前两天看到朋友圈好友说，有单位采用了不恰当的剂量治疗了脑肿瘤，造成不必要的损伤后果，心情无法平静。这不是第一次遇到这样的情况了。国内一些单位由于不擅长做放射外科治疗，往往使用过高的剂量，过大的照射范围，造成严重的不良反应。而接受过放射治疗的患者找到我们，希望得到救治，有时候能够好转，有时候则为时已晚，我们也无能为力。我们中心目前头部肿瘤射波刀治疗量世界第一（另外头部伽马刀治疗量也是世界第一），总治疗量世界第二，对这个问题多少有些发言权。而我自己从事神经外科十多年，虽然在华山医院这个平台上还算不上资深专家，但如果什么都不说什么都不做，未免良心难安。肿瘤治疗剂量是一个复杂的问题，每个做放射治疗的医生都有一杆秤。这里先不谈，只谈一个最基础的定位的问题。影像诊断发展了这么多年，CT的出现让大家见到了光明，而磁共振（MR）的出现让人们看清楚了世界。对于神经内外科医生来说，更是如此：只有CT没有磁共振的话很多时候连疾病诊断都困难，何谈治疗。而放射治疗是建立在影像医学基础上的一门临床科学，可以说，自从有了精确影像，才让设备准确性成了一个重要属性。过去只要粗略治疗的疾病，现在变得越来越细分，对降低不良反应的要求也越来越严格。由此诞生了放射外科这样一种另类而前卫的治疗技术，理想中的放射外科应该是兼具外科的根治性、准确性，和放疗的全面性、稳定性。因此让人更清楚知道治什么，治哪里的核磁共振是放射外科的重要组成部分。CT与核磁共振的区别如下所示。同样采用了增强造影剂，磁共振让人看到锐利的边缘，大小明确；而CT看到的是毛边，有些甚至于不显影。下面这张CT：你知道这东西有多大么？白色强化周围的黑色部分哪些是肿瘤哪些不是？然后这张告诉你，这玩意儿边界挺清楚的，别瞎搞了！！只有CT定位的时候，最大的问题在于肿瘤治疗边界的问题。对于诊断来说，大多只是定性问题，CT够用，而治疗时候我们需要定量研究疾病的范围。CT本身的属性加上窗宽窗位的调整，导致单用CT时人为误差可以超过10个毫米。换个地方或许无妨，但脑内病灶治疗就不行。肿瘤边界界定，对于普通放疗来说，不是一个问题，因为分次剂量和照射范围较大，而对于放射外科，单次剂量高，要求肿瘤内外剂量梯度变化大，对于是肿瘤不是肿瘤的要求很高——高剂量区偏离肿瘤太多，无异于用手术刀少切了肿瘤多切了脑子。在神经外科手术，脑子切多了，变笨是小事，失去功能是大事。那么在射波刀治疗中，照多了，将来周围的脑子就会出现脑损伤、脑坏死，产生的连锁反应可能造成更多区域的水肿；没照到肿瘤，则会更早复发。尽管有时候放射损伤无法避免，但是精确是放射外科力图达到的，提高患者生活质量是我们的追求，否则做普通放疗就好。现在所谓的刀很多，XX刀，XX刀，名字一个比一个高大上。作为病患家属，试问一句话便知有没有——做颅内肿瘤用核磁共振定位吗？好的刀一定是做颅内肿瘤副作用有限的，次数也是有限的。一个肿瘤需要超过5个分次治疗的，这种用法一般都不能叫做刀了。分次剂量上不去，主要原因往往是不准。不准的原因要么是疾病引起，要么是设备问题，而对于头部，一般只有设备原因。要知道射波刀、伽马刀都可以做三叉神经痛的治疗（极高的治疗剂量（中心剂量大于80Gy），极小的照射范围（一束神经这么宽），别的设备好像都没怎么听说有这功能。所以很多广告看看就好了。目前国内很多加速器达不到做放射外科的硬件要求，盲目开展此类治疗，就像用搬砖拍额头上的蚊子，蚊子没打死，人死了。也仅以此文，希望患者的运气能够越来越好。上面贴图这个患者的治疗靶区，花了近两个小时制定，还不包括后面的计划设计时间。我们中心虽好，但是能力有限，希望全国各个单位能够赶快渡过盲人摸象的阶段，不管是不是老革命，不要坚持闭门造车，否则苦了病人、害了自己。我的微信公众平台，有部分我治疗的病例

本文作者对于胶质瘤没有特别的爱和恨。但是作为一个神经外科医生，总是喜欢跟一下热点，比如这部《我的前半生》。这片子并没时间看。医院病人太多，家里的电视机大概都有几个月没开了。同事中午食堂领便当的时候，女同事聊起了这部剧，不外乎“靳东帅不帅”，“靳东原先帅不帅”，“靳东他爸帅不帅”，“这也就是在上海，要是在东北，第一集凌玲就被罗子君打死了，然后全剧终”，以及“薛甄珠居然是胶质瘤淋巴结转移死的……”！！听到这里我终于坐不住了，当然不是因为大家不停讨论靳东帅不帅，而不讨论我跟靳东比谁更帅……而是我作为医生的自觉，意识到这是一个医学问题：胶质瘤到底会不会转移到淋巴结。朋友圈看到一篇关于胶质瘤淋巴结转移的公众文章。对于这篇文章，我觉得一句话足以概括：一本正经地胡说八道。尽管本人毕业于国内首屈一指的医学院，师从顶尖的神经外科大师，但是为了不犯经验主义错误，今天去美国国家医学图书馆官网检索了一下关于glioblastoma（胶质母细胞瘤）和lymph node（淋巴结）的文献。总计132篇，以单个病例报道的形式出现为主，比较有代表性的是下面几篇。Extracranial glioblastoma with synchronous metastases in the lung, pulmonary lymph nodes, vertebrae, cervical muscles and epidural space in a young patient - case report and review of literatureMetastatic Glioblastoma in Cervical Lymph Node after Repeated Craniotomies: Report of a Case with Diagnosis by Fine Needle Aspiration对这几篇文献做个简单描述：胶质瘤会转移到神经系统（脑和脊髓）以外的身体部位，其中以恶性程度最高的胶质母细胞瘤最多，大约占所有胶质瘤转移的2/3。但胶质母细胞瘤发生神经系统以外转移的概率大概在0.2%-1%，而发生转移的往往都是经过反复手术或双侧手术的患者。“病例报道”，是罕见病才会写的报道。历史上出现的关于胶质瘤神经系统以外转移的病例报道大概也就200人，基数的话可能是10亿人，概率是千万分之二，如果200人里面有20个淋巴结转移的，那就是五千万分之一……那么薛甄珠有没有可能中奖出现了胶质瘤淋巴结转移呢？我觉得这件事我已经说明白了。如果单纯是为了批判编剧拍脑袋写本子，那以上基本也能被原谅。毕竟中国人基本上，喜欢大概，可能，也许，毛估估……本文也多次出现估计的数值，我就是这样的中国人。不过我觉得最初订阅本公众号的几十个小伙伴，想看的肯定不是这么简单的东西。脑胶质瘤是一种脑内原发的肿瘤。通常局限于神经系统内，不发生其他部位转移。一般分级1到4级，1级是良性，4级是高度恶性。对于2-4级胶质瘤，择期手术治疗是目前推荐的首选方法。高级别胶质瘤有放化疗结合的标准治疗，但效果（局控率和生存期）也并不理想。IDH-1阴性胶质母细胞瘤手术结合放化疗中位生存时间15个月，IDH突变型胶母31个月。现下时髦的免疫治疗可能是未来治疗的方向，但也可能只是水塘里一朵美丽的白莲花，和其他莲花一样会绽放也会成为记忆。我们射波刀治疗胶质瘤（这并不是我的专长，所以我并没有做过统计研究）属于大分割放射治疗，对于局部肿瘤的加量较常规放疗有优势。分享一例我经手治疗的胶质母细胞瘤病人。基本可以看到，恶性胶质瘤的治疗还是困难多多，最大的困难可能还是每个人认识的不足。而那种胡说八道的公众号，建议取关。。。